FORMULAIRE D’INSCRIPTION CLUB EDEN INSCRIPTION DE L'ELEVE * Prénom Nom de famille Genre * Fille Garçon Date de naissance * MM JJ AAAA Adresse * Adresse 1 Adresse 2 Ville Région/Province Code postal Pays Dans quelle classe sera scolarisé votre enfant dans son école lors de l'inscription à l'atelier ? PARENTS Parent 1 * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone Mobile * Pays (###) ### #### Parent 2 * Prénom Nom de famille E-mail * Téléphone Mobile * Pays (###) ### #### RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT VOTRE ENFANT Allergies, Traitement, ou Observation importante à signaler * Autres informations utiles concernant votre enfant Personne 1 à prévenir en cas d'urgence * Prénom Nom de famille Téléphone mobile * Pays (###) ### #### Personne 2 à prévenir en cas d'urgence Prénom Nom de famille Téléphone mobile Pays (###) ### #### Médecin traitant Nom du médecin * Prénom Nom de famille Téléphone * Pays (###) ### #### Assurance Assurance Maladie * N° de membre * Assurance Accident * N° de membre * ADMINISTRATIF Paiement * Annuel Semestriel Dans le cadre de l'utilisation de nos outils informatiques, j'accepte la publication de photos de mon enfant * Oui Non J’ai lu et j'accepte les conditions générales et le règlement de l'école, je valide l'inscription de mon enfant * J'accepte ACTIVITES Choix d'activité(s) Anglais Mercredi Matin Maternelle - Multisport Maternelle - Peinture Intuitive Primaire - Hamac Primaire - Echecs Primaire - TFEM (Mardi) Primaire - TFEM (Jeudi) Primaire - Multisports ODYSSEY OF THE MIND® Merci pour votre inscription ! L’équipe Ecole Eden se réjouis de recevoir votre enfants prochainement. CONDITIONS GÉNÉRALES ET RÉGLEMENT DE L'ECOLE EDEN
